¿Qué es la compensación laboral y cómo funciona?

La compensación laboral es un sistema de seguro que brinda beneficios médicos y salariales a la mayoría de los empleados lesionados en el trabajo. El seguro de compensación laboral del estado de Washington es administrado por el Departamento de Trabajo e Industrias (L&I) del estado, y es posible que también recibas reclamaciones de compensación laboral denominadas reclamaciones L&I.

¿Cómo funciona la compensación laboral? Después de sufrir un lesión laboral Si se enferma mientras desempeña sus funciones laborales, presentará una reclamación de compensación laboral contra la póliza de seguro de compensación laboral de su empleador. Si su reclamación es aceptada, la compensación laboral pagará sus gastos médicos y parte de su salario perdido.

Sin embargo, esta sencilla explicación no abarca todas las complicaciones que implica el seguro de compensación laboral.

¿Qué es la compensación laboral?

Compensación laboral es una forma de seguro para los empleadores e, indirectamente, para sus empleados. Funciona de la misma manera que cualquier póliza de seguro: si ocurre algo que cubra la póliza de seguro, las prestaciones del seguro cubrirán al menos parcialmente la pérdida. Los empleadores ofrecen cobertura para lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo a través de un fondo de compensación laboral, que administra el Departamento de Trabajo e Industrias del estado.

Comprensión del historial de compensación laboral

Para entender por qué existe la Compensación Laboral, volvamos a 1910: el año anterior a que Washington aprobara su ley de Compensación Laboral. Si se lesionó en el trabajo ese año, tenía dos opciones fundamentales: aceptar su situación y tratar de adaptarse lo mejor que pudiera por su cuenta, o demandar a su empleador para obtener una compensación. Sin embargo, lamentablemente, en términos prácticos, no era una gran elección. Si presentaste una demanda contra el empleador por negligencia, los tribunales de Washington siguieron la teoría legal según la cual cuando contratabas a tu empleador «asumías el riesgo» de sufrir una posible lesión en el trabajo. Superar esta presunción convertiría su demanda en una batalla cuesta arriba que muy pocas personas podrían superar: solo uno de cada diez trabajadores lesionados se molestó en presentar una demanda contra el empleador y, de esos, solo uno de cada diez ganó un laudo.

Si bien este acuerdo favorecía en gran medida a los empleadores, no era perfecto para ellos. Defensa contra las acciones legales de los trabajadores seguían siendo una carga para las empresas a la hora de pagar las costas judiciales, los honorarios de los abogados y el aumento de las primas de los seguros privados, y cada vez que un trabajador sufría una lesión o moría como consecuencia de un accidente laboral y se quedaba sin nada, ello contribuía a crear malas relaciones públicas para los empleadores. Además, en 1910, los tribunales de Washington estaban empezando a alejarse de la vieja idea de la asunción del riesgo, lo que significaba que no solo mejoraban las probabilidades de que los empleados ganaran en los tribunales, sino que también aumentaban en dólares las sentencias que ganaban.

El propósito de la compensación laboral era llevar estos casos fuera de los tribunales. En lugar de obligar a los empleados lesionados a litigar, el programa de compensación laboral de Washington utiliza un proceso de reclamaciones de seguros que acelera las decisiones y reduce los costos.

Beneficios de compensación laboral tanto para empleados como para empleadores

Una de las principales razones para la adopción de una ley de compensación laboral en Washington es que ofrece tanto a los empleadores como a los empleados una mejor manera de hacer frente a las lesiones y enfermedades en el trabajo:

• ¿Cómo funciona la compensación laboral para los empleadores? Crea un sistema colectivo de seguro patrocinado por el estado para los empleadores que ayuda a que sus costos de seguro sean más predecibles y fáciles de administrar;
• ¿Cómo afecta la compensación laboral a las posibles demandas? Salvo en situaciones limitadas, como una conducta intencionalmente ilícita por parte del empleador o su dirección, la compensación laboral excluye la posibilidad de que un empleado lesionado presente una demanda contra la empresa;
• ¿Cómo funciona la compensación laboral para los empleados? La compensación laboral fomenta mejores relaciones entre los trabajadores y sus empleadores al crear una forma más confiable para que los trabajadores se recuperen de accidentes y lesiones en el lugar de trabajo;
• Compensación laboral para empleados también exonera al sistema judicial del estado de la necesidad de manejar litigios entre trabajadores y empleadores.

En resumen, la compensación laboral beneficia tanto a los empleadores como a los empleados y al sistema judicial.

¿Quién es elegible para la compensación laboral?

Si su empleador tiene al menos un empleado (y es probable que si está leyendo esto porque se lesionó en un accidente laboral o padece una enfermedad o discapacidad relacionada con el trabajo, usted sea ese empleado), a menos que se aplique una excepción específica, debe proporcionar Cobertura de compensación laboral. Algunas de las excepciones incluyen:

• Brindar una alternativa de autoseguro a la compensación laboral. Washington es uno de los pocos estados que es «monopolista» en su seguro de compensación laboral. Esto significa que, a diferencia de la mayoría de los estados, el Departamento de Trabajo e Industrias («DLI») administra directamente el fondo del seguro de compensación laboral de Washington. Sin embargo, si su empleador puede demostrar que la DLI está satisfecha porque puede administrar su programa para asegurar a los trabajadores, entonces la empresa puede darse de baja del programa de seguro del estado;
• Permitir que algunas personas se excluyan de la cobertura de compensación laboral (por ejemplo, funcionarios de corporaciones, gerentes de compañías de responsabilidad limitada, propietarios únicos y socios de sociedades);
• Algunos trabajadores se quedan fuera de la cobertura de compensación laboral (por ejemplo, agentes y corredores de bienes raíces, niños menores de 18 años que trabajan en una granja familiar, barberos o esteticistas que alquilan puestos).

Las leyes determinan quién califica para la compensación laboral y qué lesiones en el lugar de trabajo califican.

¿Qué cubre una reclamación de compensación laboral?

Lo que cubrirá el seguro de compensación laboral depende en gran medida de la gravedad y la duración de la lesión o enfermedad. El primer obstáculo que debe superar es que la lesión o enfermedad debe ocurrir en relación con su trabajo. Deberá obtener la opinión de un profesional médico que lo apoye en este sentido.

La compensación laboral cubre:

• Lesiones agudas por accidentes;
• Lesiones crónicas por movimientos repetitivos;
• Enfermedades ocupacionales causadas por ambientes tóxicos.

La mayoría de las otras lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo también califican.

Lesiones no cubiertas por la compensación laboral

¿Qué no cubre la compensación laboral? La compensación laboral excluye:

• Lesiones fuera de servicio;
• Accidentes en estado de ebriedad;
• Afecciones preexistentes.

Sin embargo, la compensación laboral puede cubrir una afección preexistente agravada en el trabajo.

Tipos de cobertura de compensación laboral

Casi todos los empleadores en Washington deben comprar un seguro de compensación laboral. Este seguro debe cumplir con los mínimos exigidos por el estado para la cobertura de las lesiones de los empleados. También puede incluir una cobertura adicional en caso de que un tribunal ordene al empleador pagar cualquier beneficio que supere los mínimos exigidos por el estado.

Cobertura A

La cobertura A proporciona los beneficios mínimos establecidos por la ley estatal, incluido el 100% de los gastos médicos del empleado y parte de los salarios perdidos del empleado. También proporciona beneficios por fallecimiento si un empleado muere mientras trabajaba.

Cobertura B

La cobertura B es complementaria a la cobertura A. Los empleadores no pueden comprar la cobertura B sin comprar la cobertura A. La cobertura B es una forma de seguro de responsabilidad civil que paga a un empleado si un tribunal determina que el empleador es responsable de las lesiones del empleado.

¿Qué beneficios están disponibles?

Si su lesión o enfermedad califica para la compensación laboral, entonces están disponibles los siguientes beneficios:

• Reembolso de gastos médicos. La DLI debe aprobar los gastos médicos por estar razonablemente relacionados con el tratamiento de la lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, pero siempre que se ajusten a las tarifas aprobadas por la DLI, no hay límite en dólares para su reembolso;
• Compensación por salarios perdidos. Esto depende de si su discapacidad (su incapacidad para volver a trabajar) es temporal o permanente y, si es permanente, de si la discapacidad es parcial o total;
• Si no puede volver a trabajar temporalmente, La compensación laboral compensará al menos parte de lo que ganaba en el trabajo. Por lo general, esto equivale a entre dos tercios y tres cuartas partes de su salario bruto, pero el monto real está sujeto a ajustes en función de factores como si tiene un cónyuge o pareja y el número de dependientes que tiene, combinados con la forma en que este monto calculado se compara con el cálculo anual del estado del «salario mensual promedio»;
• Si vuelve a trabajar en un plazo de 14 días, entonces, el cálculo de sus beneficios por incapacidad temporal comienza el cuarto día de la incapacidad. De lo contrario, tiene derecho a una compensación por incapacidad temporal mientras su médico certifique que no puede volver a trabajar;
• Los beneficios por incapacidad parcial permanente dependen de la naturaleza de la discapacidad. El estado tiene programas de compensación basados en porcentajes para cosas como la pérdida de extremidades o la pérdida parcial de la visión o la audición. Este cálculo se vuelve más complejo si la discapacidad no está cubierta por un cronograma y está sujeto a límites máximos en dólares;
• Prestaciones por incapacidad total permanente se calculan de manera similar a los beneficios por incapacidad parcial permanente, pero están sujetos a consideraciones como las compensaciones de los beneficios del Seguro Social que pueda recibir. Estos beneficios duran el resto de su vida y, en la Compensación Laboral, se denominan «pensiones»;
• Prestaciones vocacionales. En algunos casos, especialmente si padece una discapacidad parcial permanente, es posible volver a capacitarlo para otro tipo de trabajo. Las prestaciones profesionales no siempre se aplican. Su disponibilidad dependerá de si el estado los ofrece (o si el empleador tiene un seguro propio, de si el empleador los ofrece);
• Prestaciones por fallecimiento. A veces, la víctima no se recupera de una lesión o enfermedad en el lugar de trabajo; en 2015, por ejemplo, 70 trabajadores de Washington murieron a causa de lesiones o enfermedades laborales. La compensación laboral brinda beneficios para sobrevivientes a los trabajadores fallecidos, incluidos los beneficios por gastos de entierro y los beneficios por fallecimiento. Estos están sujetos a algunas limitaciones, como cuando el cónyuge del trabajador fallecido se vuelve a casar o cuando los hijos del trabajador cumplen 18 o 23 años (este último límite es para los estudiantes a tiempo completo).

¿Cómo se paga la compensación laboral? Inmediatamente, en la mayoría de los casos.

¿Cuánto cuesta el seguro de compensación laboral?

El seguro de compensación laboral no cuesta nada a los empleados. El empleador debe comprar este seguro según la ley de Washington.

El Departamento de Trabajo e Industrias del Estado de Washington es la única compañía de seguros de compensación laboral en el estado. El departamento personaliza las primas del seguro de compensación laboral utilizando tres factores:

• Clasificaciones de riesgo según el tipo de negocio;
• Tasas base según la clasificación de riesgos de la empresa, con un precio promedio en 2023 de 0,6572 dólares por hora trabajada;
• Experiencia sobre la base de los pagos de compensación laboral pagados a los empleados de la empresa.

Dado que los empleadores pagan más cuando los trabajadores presentan una solicitud de beneficios, el empleador tiene un incentivo para promover la seguridad laboral y reducir los accidentes.

Cómo funciona la compensación laboral: el proceso de compensación laboral

La compensación laboral funciona como la mayoría de las otras pólizas de seguro. Sin embargo, el sistema de compensación laboral también ofrece muchas protecciones a los empleadores que pueden complicar su reclamación de compensación laboral. El proceso para garantizar los pagos de compensación laboral después de una lesión incluye:

Paso 1: Te lesionas en el trabajo

Todas las lesiones relacionadas con el trabajo están incluidas en la cobertura de compensación laboral de su empleador. La cuestión es si una lesión estuvo realmente relacionada con su trabajo. Algunos de los factores que determinan si las lesiones son elegibles para las reclamaciones de compensación laboral incluyen:

• Dónde se lesionó;
• Cuándo ocurrió su lesión;
• Cómo ocurrieron sus lesiones.

Puede presentar una reclamación de compensación laboral por lesiones que ocurran durante el curso y el alcance de su trabajo. Las lesiones que ocurran fuera del horario laboral, fuera de su lugar de trabajo o debido a cualquier otra cosa que no sean sus obligaciones laborales no estarán incluidas en la póliza de seguro de compensación laboral de su empleador.

Step 2: Notify Your Employer

You must report your injury to your employer as soon as possible. Washington does not set deadlines for notifying your employer. But the sooner you report your accident, the sooner your employer can start the workers' compensation claims process.

You must file claims for injuries within one year of the injury and claims for occupational illnesses within two years of diagnosis.

You should generally inform your employer in writing. This creates a record for your workers' comp claim. Under some circumstances, your employer might have constructive notice without you providing notice. For example, you might not need to provide notice if your boss was present when you got hurt.

Step 3: Ask Your Doctor to Submit Your L&I Claim Application

Once the employee reports the accident, the employer is supposed to notify the workers' compensation insurance company or the company managing its self-insurance plan.

However, the easiest and most effective way to start your claim is to have a medical provider submit it for you. When you visit a medical provider after your initial injury let your provider know your injury or accident happened at work. This will prompt them to submit the necessary paperwork to L&I on your behalf. You can see ANY doctor for your initial appointment.

Once your claim is accepted you may begin receiving medical treatment with an L&I approved doctor, where the list of L&I providers can be found.

Step 4: Monitor Your Claim

What does workers' comp do after your claim gets filed? In many situations, the insurer accepts the claim and pays benefits without any dispute. Occasionally, the insurer denies workers' comp benefits. This can happen for any reason, but the most common reasons for claim denials include:

• Your job duties did not cause your injury;
• Your injury is not covered because you were intoxicated;
• You were not at work when you got injured.

If your claim gets denied, you can appeal to the state workers' compensation board. But you must decide quickly because you only have 60 days to appeal a claim or payment decision by your workers' compensation claim manager.

Contact an Experienced Seattle Workers' Compensation Attorney

You can file your own Workers’ Compensation claim; an attorney is not required. But it should be clear by now that not all such claims are equal. Serious injuries or claims arising from the actions of third parties, or complex situations involving later-developing injuries or illnesses can all affect which statutes of limitation apply to your case.

Having a Workers’ Compensation attorney as your advocate during the claim filing process is a good insurance policy against the possibility of you inadvertently missing a statute of the limitation-based cutoff date or failing to recognize other, complementary avenues for compensation.