¿Qué es la indemnización por accidente laboral y cómo funciona?

La compensación de los trabajadores es un sistema de seguros que proporciona prestaciones médicas y salariales a la mayoría de los empleados que se lesionan en el trabajo. El seguro de compensación de los trabajadores del Estado de Washington es administrado por el Departamento de Trabajo e Industrias (L&I) del Estado, y también puede ver las reclamaciones de compensación de los trabajadores llamadas reclamaciones L&I.

¿Cómo funciona el seguro de accidentes de trabajo? Cuando sufres una lesión o enfermedad laboral en el desempeño de tu trabajo, presentas una solicitud de indemnización a la compañía aseguradora de tu empresa. Si se acepta su reclamación, la compensación pagará sus gastos médicos y parte del salario perdido.

Pero esta sencilla explicación no capta todas las complicaciones que entraña el seguro de accidentes laborales.

¿Qué es el seguro de accidentes de trabajo?

La indemnización por accidente laboral es una forma de seguro para las empresas e, indirectamente, para sus empleados. Funciona de la misma manera que cualquier póliza de seguro: si ocurre algo que la póliza de seguro cubre, las prestaciones del seguro cubrirán, al menos parcialmente, la pérdida. Los empresarios cubren las lesiones y enfermedades laborales a través de un fondo de Indemnización por Accidentes de Trabajo que gestiona el Departamento de Trabajo e Industrias del Estado.

Historia de la indemnización por accidente laboral

Para entender por qué existe la Indemnización por Accidentes de Trabajo, remontémonos a 1910: el año anterior a que Washington aprobara su ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo. Si te lesionabas en el trabajo ese año, tenías dos opciones fundamentales: aceptar tu situación y tratar de adaptarte lo mejor que pudieras por tu cuenta, o demandar a tu empleador para obtener una indemnización. Pero, por desgracia, en la práctica no había mucho donde elegir. Si presentaba una demanda contra el empresario basada en negligencia, los tribunales de Washington seguían la teoría legal de que cuando usted contrataba con su empleador "asumía el riesgo" de posibles lesiones en el trabajo. Superar esta presunción convertiría su demanda en una ardua batalla que muy pocas personas podrían superar: sólo uno de cada diez trabajadores lesionados se molestó en presentar una demanda contra el empresario, y de ellos sólo uno de cada diez obtuvo una indemnización.

Aunque este acuerdo favorecía mucho a los empresarios, no era perfecto para ellos. Defenderse de las acciones legales de los trabajadores seguía siendo una carga para las empresas en términos de pago de costas judiciales, honorarios de abogados y primas de seguros privados más elevadas, y cada vez que un trabajador sufría una lesión o moría como consecuencia de un accidente laboral y no salía con nada contribuía a empeorar las relaciones públicas de los empresarios. Además, en 1910 los tribunales de Washington empezaban a alejarse de la vieja idea de la asunción de riesgos, lo que significaba que no sólo mejoraban las probabilidades de que los empleados ganaran en los tribunales, sino que las sentencias que obtenían aumentaban en cuantía.

El objetivo de la indemnización por accidente laboral era sacar estos casos de los tribunales. En lugar de obligar a los empleados lesionados a litigar, el programa de indemnización laboral de Washington utiliza un proceso de reclamación al seguro que acelera las decisiones y reduce los costes.

Ventajas de la indemnización por accidentes laborales para trabajadores y empresarios

Una de las razones que impulsaron la adopción de una ley de Indemnización por Accidentes de Trabajo en Washington es que ofrece tanto a empresarios como a empleados una mejor manera de hacer frente a las lesiones y enfermedades en el trabajo:

• ¿Cómo funciona el seguro de accidentes de trabajo para los empresarios? Crea un sistema colectivo de seguro patrocinado por el Estado para los empresarios que contribuye a que sus costes de seguro sean más previsibles y fáciles de gestionar;
• ¿Cómo afecta la compensación de los trabajadores a las posibles demandas? Excepto en situaciones limitadas, como una conducta intencionadamente ilícita por parte del empresario o de sus directivos, la compensación de los trabajadores excluye la posibilidad de que un empleado lesionado demande a la empresa;
• ¿Cómo funciona la compensación de los trabajadores para los empleados? La compensación de los trabajadores fomenta la mejora de las relaciones entre los trabajadores y sus empresas al crear una vía más fiable para que los trabajadores se recuperen de los accidentes y lesiones laborales;
• La compensación de los trabajadores por cuenta ajena también libera al sistema judicial del Estado de la necesidad de gestionar litigios entre el trabajador y el empresario.

En resumen, la indemnización por accidentes laborales beneficia por igual a empresarios, trabajadores y al sistema judicial.

¿Quién tiene derecho a indemnización por accidente laboral?

Si su empresa tiene al menos un empleado -y lo más probable es que si está leyendo esto porque se ha lesionado en un accidente laboral o sufre una enfermedad o incapacidad relacionada con el trabajo, usted sea ese empleado-, entonces, a menos que se aplique una excepción específica, debe proporcionar cobertura de Indemnización por Accidentes de Trabajo. Algunas de las excepciones incluyen:

• Ofrecer una alternativa de autoseguro a la indemnización por accidentes laborales. Washington es uno de los pocos estados que tiene el "monopolio" del seguro de Indemnización por Accidentes de Trabajo. Esto significa que, a diferencia de la mayoría de los estados, el Departamento de Trabajo e Industrias ("DLI") administra directamente el fondo de seguro de Indemnización Laboral de Washington. Pero si su empleador puede demostrar a satisfacción de la DLI que puede administrar su programa para asegurar a los trabajadores, entonces la empresa puede retirarse del programa de seguros del estado;
• Permitir que algunas personas se autoexcluyan de la cobertura de Indemnización por Accidentes de Trabajo (por ejemplo, los directivos de sociedades, los gerentes de sociedades de responsabilidad limitada, los empresarios individuales y los socios de sociedades colectivas);
• Algunos trabajadores quedan fuera de la cobertura de la indemnización por accidente de trabajo (por ejemplo, los agentes y corredores inmobiliarios, los menores de 18 años que trabajan en una explotación familiar, los barberos o esteticistas que alquilan un local).

Las leyes determinan quién tiene derecho a la indemnización por accidente de trabajo y qué lesiones laborales son subvencionables.

¿Qué cubre una indemnización por accidente laboral?

La cobertura del seguro de accidentes de trabajo depende en gran medida de la gravedad y duración de la lesión o enfermedad. El primer obstáculo que debe superar es que la lesión o enfermedad debe producirse en relación con su trabajo. Tendrá que obtener la opinión de un profesional médico que le respalde en este sentido.

La indemnización por accidente de trabajo cubre:

• Lesiones agudas por accidentes;
• Lesiones crónicas por movimientos repetitivos;
• Enfermedades profesionales derivadas de entornos tóxicos.

La mayoría de las demás lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo también cumplen los requisitos.

Lesiones no cubiertas por la indemnización por accidente laboral

¿Qué no cubre la indemnización por accidente de trabajo? La compensación de los trabajadores excluye:

• Lesiones fuera de servicio;
• Accidentes en estado de embriaguez;
• Enfermedades preexistentes.

No obstante, la indemnización por accidente de trabajo puede cubrir una enfermedad preexistente agravada en el trabajo.

Tipos de indemnización por accidentes laborales

Casi todas las empresas de Washington deben contratar un seguro de indemnización por accidentes laborales. Este seguro debe cumplir los mínimos establecidos por el estado para cubrir las lesiones de los empleados. También puede incluir cobertura adicional en caso de que un tribunal ordene al empresario pagar prestaciones superiores a las mínimas exigidas por el estado.

Cobertura A

La cobertura A proporciona las prestaciones mínimas establecidas por la ley estatal, incluido el 100 % de los gastos médicos del empleado y parte de los salarios perdidos. También proporciona prestaciones por defunción si un empleado fallece mientras trabaja.

Cobertura B

La cobertura B es complementaria a la cobertura A. Las empresas no pueden contratar la cobertura B sin contratar la cobertura A. La cobertura B es una forma de seguro de responsabilidad civil que paga a un empleado si un tribunal considera que la empresa es responsable de las lesiones del empleado.

¿Qué prestaciones se ofrecen?

Si su lesión o enfermedad da derecho a una indemnización por accidente de trabajo, puede acogerse a las siguientes prestaciones:

• Reembolso de los gastos médicos. Los gastos médicos deben ser aprobados por la DLI por estar razonablemente relacionados con el tratamiento de la lesión o enfermedad relacionada con el trabajo, pero siempre que se ajusten a las tarifas aprobadas por la DLI no hay límite de dinero para su reembolso;
• Indemnización por pérdida de salario. Dependen de si su incapacidad -su incapacidad para volver al trabajo- es temporal o permanente, y si es permanente de si la incapacidad es parcial o total;
• Si temporalmente no puede volver a trabajar, la indemnización por accidente de trabajo le compensará al menos parte de lo que ganaba en el trabajo. Por lo general, esto supone entre dos tercios y tres cuartos de su salario bruto, pero la cuantía real está sujeta a ajustes basados en factores como si tiene cónyuge o pareja y cuántas personas a su cargo tiene, junto con la comparación de esta cuantía calculada con el cálculo anual del "salario medio mensual" del Estado;
• Si se reincorpora al trabajo en un plazo de 14 días, el cálculo de la prestación por incapacidad temporal comienza a partir del cuarto día de incapacidad. En caso contrario, tiene derecho a una indemnización por incapacidad temporal mientras su médico certifique que no puede reincorporarse al trabajo;
• Las prestaciones por incapacidad permanente parcial dependen de la naturaleza de la incapacidad. El Estado dispone de baremos de indemnización basados en porcentajes para casos como la pérdida de miembros o la pérdida parcial de visión o audición. Este cálculo se complica si la incapacidad no está cubierta por un baremo y está sujeta a límites máximos en dólares;
• Las prestaciones por incapacidad permanente total se calculan de forma similar a las prestaciones por incapacidad permanente parcial, pero están sujetas a consideraciones como las compensaciones por prestaciones de la Seguridad Social que pueda recibir. Estos beneficios duran por el resto de su vida, y se conocen en Compensación de Trabajadores como "pensiones";
• Prestaciones profesionales. En algunos casos, sobre todo si sufre una incapacidad permanente parcial, puede ser posible readaptarle para otro tipo de trabajo. Las prestaciones profesionales no siempre son aplicables. Su disponibilidad para usted dependerá de si el Estado las ofrece (o si la empresa está autoasegurada, de si la empresa las ofrece);
• Prestaciones por fallecimiento. A veces, una lesión o enfermedad laboral es una de la que la víctima no se recupera; en 2015, por ejemplo, 70 trabajadores de Washington murieron a causa de lesiones o enfermedades laborales. La indemnización por accidente de trabajo proporciona prestaciones de supervivencia a los trabajadores fallecidos, incluidas prestaciones por gastos de sepelio y prestaciones por fallecimiento. Estas están sujetas a algunas limitaciones, como cuando el cónyuge del trabajador fallecido se vuelve a casar o cuando los hijos del trabajador cumplen 18 o 23 años (este último límite es para los estudiantes a tiempo completo).

¿Cómo paga el seguro de accidentes de trabajo? Inmediatamente, en la mayoría de los casos.

¿Cuánto cuesta el seguro de indemnización por accidentes laborales?

El seguro de accidentes de trabajo no supone ningún coste para los trabajadores. El empresario debe contratar este seguro en virtud de la legislación de Washington.

El Departamento de Trabajo e Industrias del Estado de Washington es la única compañía de seguros de compensación de los trabajadores del estado. El departamento personaliza las primas del seguro de compensación de los trabajadores utilizando tres factores:

• Clasificación de los riesgos en función del tipo de empresa;
• Tarifas base en función de la clasificación de riesgos de la empresa, con un precio medio en 2023 de 0,6572 $ por hora trabajada;
• Experiencia basada en los pagos por compensación de los trabajadores abonados a los empleados de la empresa.

Dado que los empresarios pagan más cuando los trabajadores reclaman prestaciones, el empresario tiene un incentivo para promover la seguridad laboral y reducir los accidentes.

Cómo funciona la compensación de los trabajadores: El proceso de compensación de los trabajadores

La compensación de trabajadores funciona como la mayoría de las pólizas de seguro. Pero el sistema de compensación de trabajadores también tiene muchas protecciones para los empleadores que pueden complicar su reclamo de compensación de trabajadores. El proceso para asegurar los pagos de compensación de trabajadores después de una lesión incluye:

Paso 1: se lesiona en el trabajo

Todas las lesiones relacionadas con el trabajo están cubiertas por el seguro de accidentes de trabajo de la empresa. La cuestión es si la lesión está realmente relacionada con el trabajo. Algunos de los factores que determinan si las lesiones son elegibles para las reclamaciones de compensación de trabajadores incluyen:

• Dónde se lesionó;
• Cuándo se produjo la lesión;
• Cómo se produjeron tus lesiones.

Puede presentar una reclamación de indemnización por accidentes de trabajo por lesiones que se produzcan en el curso y el ámbito de su trabajo. Las lesiones que se produzcan fuera del horario laboral, fuera del lugar de trabajo o por causas ajenas a tus obligaciones laborales no están cubiertas por la póliza de seguro de accidentes de trabajo de tu empresa.

Paso 2: Notifíquelo a su empleador

Debe notificar su lesión a su empresario lo antes posible. Washington no establece plazos para notificar a su empleador. Pero cuanto antes notifique su accidente, antes podrá su empresario iniciar el proceso de reclamación de indemnización por accidente de trabajo.

Debe presentar las solicitudes por lesiones en el plazo de un año a partir de la lesión y las solicitudes por enfermedades profesionales en el plazo de dos años a partir del diagnóstico.

Por lo general, debe informar a su empresario por escrito. Esto crea un registro para su reclamo de compensación de trabajadores. En algunas circunstancias, su empleador puede tener aviso constructivo sin que usted proporcione aviso. Por ejemplo, puede que no necesites avisar si tu jefe estaba presente cuando te lesionaste.

Paso 3: Pida a su médico que presente la solicitud de reembolso de L&I

Una vez que el trabajador declara el accidente, el empresario debe notificarlo a la compañía de seguros de accidentes de trabajo o a la empresa que gestiona su plan de autoseguro.

Sin embargo, la forma más fácil y eficaz de iniciar su reclamación es que un proveedor médico la presente por usted. Cuando acuda al médico después de la lesión inicial, hágale saber que la lesión o el accidente se produjeron en el trabajo. Esto hará que envíen la documentación necesaria a L&I en tu nombre. Puede acudir a CUALQUIER médico para su cita inicial.

Una vez aceptada su reclamación, podrá empezar a recibir tratamiento médico con un médico autorizado por L&I, donde encontrará la lista de proveedores de L&I.

Paso 4: Supervise su reclamación

¿Qué hace el seguro de accidentes de trabajo después de presentar la reclamación? En muchas situaciones, la aseguradora acepta la reclamación y paga las prestaciones sin ninguna disputa. De vez en cuando, el asegurador niega beneficios de compensación de trabajadores. Esto puede suceder por cualquier razón, pero las razones más comunes para la negación de reclamos incluyen:

• Sus obligaciones laborales no le causaron la lesión;
• Su lesión no está cubierta porque estaba intoxicado;
• No estaba en el trabajo cuando se lesionó.

Si le deniegan la reclamación, puede apelar ante la Junta Estatal de Indemnización por Accidentes de Trabajo. Pero debes decidirte rápido porque solo tienes 60 días para apelar una decisión de reclamación o de pago de tu gestor de reclamaciones de indemnización por accidente de trabajo.

Póngase en contacto con un abogado con experiencia en compensación laboral de Seattle

Usted puede presentar su propia reclamación de indemnización por accidente laboral; no es necesario un abogado. Pero ya debería estar claro que no todas las reclamaciones son iguales. Lesiones graves o reclamaciones derivadas de las acciones de terceros, o situaciones complejas que implican lesiones o enfermedades de desarrollo posterior pueden afectar a qué estatutos de limitación se aplican a su caso.

Tener un abogado de Compensación de Trabajadores como su defensor durante el proceso de presentación de reclamaciones es una buena póliza de seguro contra la posibilidad de que inadvertidamente se pierda un estatuto de la fecha límite basada en la limitación o no reconocer otras vías complementarias para la compensación.